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SACRO-ILIAQUE et SPORT

- Docteur Stéphane CASCUA et Bruno RIME - Congrès de Rhumatologie Pratique - Avril 2001

Anatomie … pratique

La face postérieure de la sacro-iliaque est recouverte par l’épine iliaque postérieure. Sa palpation directe s’avère très difficile.

Osteopathe Néanmoins, il est possible d’aborder cette articulation en rapprochant la face antérieure les ailes iliaques. Pour cela, le patient est en décubitus dorsal. Le médecin amène le membre inférieur du coté testé en flexion et adduction de hanche. De son autre main, il peut plus aisément palper la sacro-iliaque.

La sacro-iliaque est une articulation profonde. Située à environ 8 centimètres en dessous des plans cutanés, elle est difficilement accessible à l’infiltration par les aiguilles à intramusculaire.

Certains repères osseux restent aisément perçus à la palpation : l’épineuse de S2, les épines iliaques postéro-supérieure et postéro-inférieure.

De nombreux muscles s’insèrent au voisinage de la sacro-iliaque et la mobilise (grand fessier, paravertébraux, psoas-iliaque, pyramidal). Ils participent aussi aux mouvements du rachis et de la hanche. De surcroît, ils sont le siège de cordons myalgiques retrouvées au cours de la pathologie discale ou articulaire postérieure. Le diagnostic de localisation lésionnelle est difficile à porter. Il existe de nombreuses pathologies intriquées.

Le sacrum est encastré entre les ailes iliaques. Les sacro-iliaques sont maintenues par de puissants ligaments. Elles supportent, par l’intermédiaire du rachis, la totalité du poids du tronc. Afin de rester stable malgré l’importance des contraintes, la mobilité articulaire est particulièrement réduite.

Biomécanique … pratique

La mobilité sagittale en flexion / extension est le mouvement principal de la sacro-iliaque. Son amplitude physiologique est d’environ 10°. L’axe de rotation le plus souvent proposé passe par le «ligament axile ». Il est horizontal et se situe au niveau de S2. Cette mobilité fait l’objet de tests cliniques. Elle serait à l’origine de «dérangements sacro-iliaques ».

Il existe probablement une faible mobilité frontale en latéroflexion. Sur le cadavre son amplitude est de 1 à 2 degrés. Sur le vivant, le sacrum pourrait glisser verticalement notamment lors de l’appui monopode. La sacro-iliaque présente également une légère mobilité en rotation. Sur le cadavre, son amplitude est d’environ 1degré.

Ces deux derniers secteurs de mobilités de la sacro-iliaque sont particulièrement limités. Ils ne peuvent participer aux gestes physiologiques que de façon extrêmement réduite. De ce fait, ils pourraient être à l’origine de «mouvements forcés » que certains appellent «dérangements », «entorses » ou «blocages ».

Les mécanismes traumatiques

Certains macrotraumatismes peuvent orienter vers une entorse sacro-iliaque. Il s’agit de chute sur les fesses, de réception sur une jambe ou de rotation brutale pied bloqué. Le soulèvement est classiquement dangereux pour cette articulation. Néanmoins dans cette circonstance la pathologie discale de la charnière lombo-sacrée doit être suspectée en priorité.

De nombreux microtraumatismes sont connus pour être responsables de lésions sacro-iliaques. Ainsi, un cisaillement de cette articulation dans le plan frontal est possible au cours du cyclisme avec une selle trop haute. Il en est de même en cas de courses sur terrains irréguliers ou en dévers. La gymnastique et la danse surmènent également la sacro-iliaque car elles imposent des mouvements d’amplitudes extrêmes dans le plan sagittal. Le tir au football et le saut de haie provoquent des rotations totalement opposées du bassin et des épaules. La mobilité sacro-iliaque axiale physiologique pourrait être dépassée. Dans ce contexte, une pathologie de la charnière dorso-lombaire irradiant au voisinage de cette articulation reste la première hypothèse.

La répétition des microtraumatismes pourraient être à l’origine de «dérangement », d’arthropathie puis d’arthrose, de fracture de fatigue ou d’ostéochondrite.

Les signes fonctionnels

Le sportif se plaint essentiellement de douleur. Elle se situe au voisinage de la sacro-iliaque. Il n’existe aucune irradiation antérieure ou trochantérienne. Le rythme est volontiers «sportif ». En cas de lésion mineure, la douleur apparaît en début d’activité puis se dissipe à l’issu de l’échauffement. Elle peut récidiver à froid pour s’estomper à la faveur d’un repos plus prolongé. Lors de lésion plus importante, la sollicitation mécanique accroît la douleur et peut imposer l’arrêt de l’effort.

Certains sportifs se plaignent d’une asymétrie ou d’une difficulté unilatérale à l’élévation jambe tendue.

Les signes physiques

Beaucoup de manœuvres testent la sacro-iliaque. Leur nombre n’a d’égal que leur manque de fiabilité ! Cependant quatre d’entre elles peuvent être retenues.

Les trois premières manœuvres recherchent une douleur. Le saut monopode peut provoquer une souffrance homolatérale. Lors du trépied, le patient est en décubitus ventral, le médecin appuie sur l’extrémité distale du sacrum afin d’entraîner une extension de la sacro-iliaque. Au cours du test de Mennel, le sportif prend la même position. L’examinateur pose une main sur le sacrum et de l’autre il soulève le genou du patient pour amener sa hanche en extension.
Le signe de Piedallu tente de mettre en évidence un déficit unilatéral de mobilité. Le patient est assis afin d’annuler l’effet d’une éventuelle inégalité de membre inférieur. Le médecin repère et pose ses pouces sur les deux épines iliaques postéro-supérieure. Il demande au sportif de se pencher en avant. Si l’une des deux ailes iliaques parcoure une amplitude plus importante, elle est «trop solidaire du rachis lombaire ». Il est d’usage de suspecter un «blocage » sacro-iliaque de ce côté.

Les diagnostics différentiels et intriqués

De nombreuses douleurs sacro-iliaques d’origine non mécanique sont impérativement à éliminer. Il s’agit des spondylarthropathies, des sacroiilites infectieuses et des tumeurs. Chez l’homme jeune et sportif, une souffrance sacro-iliaque est beaucoup plus fréquemment en rapport avec une spondylarthropathie qu’avec une lésion microtraumatique ! L’ostéose iliaque condensante est toujours asymptomatique. La condensation des 2 berges sans pincement de l’interligne n’est qu’une découverte radiologique fortuite ; elle ne peut en rien justifier la plainte fonctionnelle.

Des douleurs mécaniques situées au voisinage de la sacro-iliaque sont à envisager chez le sportif. Rarement, il s’agit d’une arthrose de hanche débutante en postéro-interne. Le plus souvent, il faut suspecter une pathologie de la charnière lombo sacrée. La confusion est aisée du fait de sa proximité anatomique et de son association à des cordons myalgiques dans le grand fessier et le pyramidal. Tout aussi fréquemment, il peut exister une souffrance de la charnière dorso lombaire. L’erreur peut provenir de la douleur issue de la branche postérieure. Le «point de crête », la cellulagie fessière et les cordons myalgiques des paravertébraux sont situés non loin de la sacro-iliaque.

Certains diagnostics différentiels se révèlent parfois des diagnostics intriqués. C’est le cas des souffrances rachidiennes notamment du fait des mécanismes traumatiques communs. Le syndrome spondylo-pubien s’associe aisément avec une lésion de la charnière dorso-lombaire.

Les chocs directs peuvent superposer œdème intraosseux et dérangement.

Une douleur au voisinage de la sacro-iliaque peut révéler une pathologie à priori indépendante de l’appareil locomoteur. Les nodules de Copeman, petits amas graisseux, en regards de l’articulation sont souvent sensibles. Une souffrance gynécologique de type endométriose ou un syndrome digestif ( colopathie, colite ) constituent parfois un diagnostic différentiel ou intriqué.

Le traitement

Le traitement passe par le repos sportif …relatif. Les activités ne provoquant pas de douleur sont possibles. La triade anti-inflammatoire, décontracturant et antalgique est proposée. Parmi les médicaments anti-douleurs, ne seront prescrits, au sportif de compétition, que des substances autorisées par la réglementation anti-dopage.

Les manipulations ou les techniques myotensives peuvent avantageusement s’y associer.

Les infiltrations par voie supérieure ou inférieure peuvent être proposées en cas de souffrance chronique. Par cette technique, Jean-Yves Maigne soulagent 16% des patients présentant une symptomatologie à priori sacro-iliaque.